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[医学进展] 电科软信:中国医保支付探索之路

前些日子小编跟大家分享了DRGs-RW国内外差异探析,今天与大家分享中国医保支付探索之路。
      中国自基本医疗制度建立以来,医疗消费得到空前释放,政府在医保财政上的支出节节攀升,全国医保费用支出连续多年超过两位数增长,部分年份竟然超过30%。以2015年为例,不计算公立医院建设与医改支出,单纯的医保财政补贴已到达4300亿元的水平。同时,看病难、看病贵的社会问题并未见明显缓解,似乎国民并未从高额的医保投入上明显受益。除了现阶段常用的按项目付费的方式外,近10年内,我国在北京、上海、浙江、福建等多地对多种医保支付方式都进行了探索和尝试。
     1.总额控制
      在控费的大环境下,医保尝试了总额控制,即与患者的结算方式不变,但医保根据前期医院的支出情况给医院设置了年度医保报销总额上限,超出部分医保会拒付,由医院自己承担。这种方式虽然不需要复杂的测算,同时医疗费用容易得到控制;但是医院可能会一边算账一边收治病人,盲目节约成本,影响医疗机构运作效率,可能一定程度降低了为患者提供的服务质量。
总额控制的先行者是上海,在2012年,一位上海市民治疗癌症过程中,遭遇强制被出院、不接收入院等痛苦的就医经历,于是,他给上海市市委书记写了一封公开信,引爆了对医保总额控制的批评和反思。当医院花完总额后,不得不婉拒住院患者,这样的情况不仅仅在上海存在,这体现了总额控制过于粗糙的一方面。
      2.单次限额
      为了既留住患者,又控制费用不合理增长,浙江金华的医保系统引入新的方式——住院单次限额。类似于按人头付费的思路,即根据既往数据,测算出每一住院人次的花费,再综合考虑地域或不同医疗机构级别等因素,制定每个患者单次住院付费标准。如:金华当地的一家三甲医院单次住院限额为7500元。
此方法虽然简便易行,保险人和医院均易操作;医疗费用控制有效;管理相对简单,管理成本相对较低。但是容易诱导医院倾向于接受病情相对较轻的病人,推脱病情较重的病人;同时还存在医院分解病人住院次数,让病人出院后再次入院,借此突破单次限额的限制。
      3.按病种付费
      在经过一系列不太成功的尝试过后,发现医保支付还需要借助精细化工具来测量和评估医疗服务,让医保基金分配有据可依,被寄予厚望完成这一使命的新的工具就是DRGs(Diagnosis Related Groups)。
DRGs相对来说支付标准更科学,极大地遏制了医疗费用上涨的趋势,患者的利益可以得到较好的保障;医院为在标准内提供服务,迫使其提高服务效率,增进了医疗技术进步。如:2011年8月,北京选择了6家三级甲等综合医院,实施付费制度改革,试点了108个DRGs组。费率的给付标准参照上一年度全市三级综合医院实际发生的次均费用,实行每月预付。这108个DRGs组都是常见病例,且组间差异非常小,大概占到目前住院病例的40%和费用的50%。2011年10月,北京医保机构正式开始按照DRGs对试点医院进行医保支付。在北京市医保的评价报告中,试点医院比非试点医院每一权重项目费用低5%,每一权重个人负担低11%,每一权重医疗保险支付低3%,两周在住院率低12%。
虽然整体看起来在北京的试点效果是不错的,但同时也在实际应用中发现了一些问题:编码人员临床知识有待加强,编码人员绝大多数不是临床医生,对临床知识缺乏了解,容易错填手术编码。
      DRG分组器的分组规则有待改进,由于规则不完善,导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组。
      对于少数一些特殊情况的患者,存在住院天数长,或预测治疗费用高于DRGs支付标准,医院还是可能出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象。
      小编浅析:在DRGs之下,疾病归类分组涉及医保分配的经济利益,以后势必成为医院、医生、医保的新焦点。但这不应该是一场医保、社会与医生、医院间的博弈,如何用一种文化、一种机制将医生纳入医保体系,共同制定标准,最终让医保患三方认可,是DRGs支付制度需要解决的问题。同时,需要意识到的是DRGs能在欧美国家顺畅运行,还依托于这些国家的医疗服务体系,这是一种金字塔结构体系:塔尖是大型医疗中心,中间是社区医院,塔基是大量私营诊所和全科医生。塔基的全科医生是整个医疗体系的“守门人”,分流患者。因此,DRGs控费要想达到最佳的效果离不开分级诊疗体系的建立。由此看来,中国的医保支付改革之路任重而道远。
      ChinaDRGs是电科软信医疗数据服务中心独立研发、并享有自主知识产权的病例分组技术,基于我国国内医疗大数据和结算临床实践研制出的DRGs分组器。它明确了不同的医疗服务技术之间的差异,将医疗服务所涉及的工作量和资源消耗进行客观的度量,满足可比性要求。具有稳定、系统、简单易用的特点。
      
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