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[新医改] 什么是常识性的医改?

这是网友推荐的简直的博客--普及常识在2009年3月发表的一篇博文,题目是:“常识意义上的医改就是正确的医改”。

    律师和医生,好象是全世界范围内最令人艳羡的服务业者。只是,这个“全世界”里,惟独不包括中国。

    由于中国社会运行的独特规则,法律并非各种大小事务的最终裁决者;法律自身的政治地位决定了依赖法律维生之律师职业的社会地位。所以这个行业是驴粪蛋儿表面光,部分从业者也可以因其“涉外”或“通天”而混到天天高尔夫夜夜俱乐部的生存境界,但其内心的虚空和暗黑实则无可比拟。最近又“进去了”几位,其生命前期甚至都白风光了。

    如果说律师还有“表面光”,那么医生在中国甚至可以说是表面都无光——民间俗语中“披着白皮的狼”可能就是对他们的尊称。这个职业中人,其最优秀者的个人收入可以和前述风光律师比肩,但其中绝大多数可能都来自私下交易的红包而不是名正言顺地来自扣税后的工资卡。

    如果我们可以把律师的社会地位归咎于法律的政治地位,那么,救死扶伤的医生活得如此猥琐,又是“为什么呢”?能不能通过这次闹得沸沸扬扬的医改,把医生们拯救出来,重回高尚,从而使接受服务的病人也随之感觉高尚起来呢?虽然说医改方案是政府花了无数银子让教授、博导和外国专家们制订和争论的,肉食者谋之,吃素的大家似乎没有“间”的必要,但最终它的的确确关系到在这片土地上生存的每一个人。那么,让我们也以普通人的视角,从常识的角度说说这个医改到底怎么弄,才算是正确的、也就是对症下药的。

    任何长眼睛的人,只要在上午八九点前往北京的任何一家三甲医院,就会被挂号大厅里的拥挤的人潮、污浊的空气而搞得心情灰暗无比。常识告诉你,医疗服务是多么的供不应求——如果说非要一比,那就只有春运期间的火车票可以与之媲美。但火车票买不到可以不回家过年,病人看不到医生可能就会死,所以最终这两者还是没法相比。

    从常识出发,这些拥挤的场面告诉我们,在中国,医疗服务市场存在着其他任何领域无法相提并论的供不应求现象。即使中国百分之九十九的内需都需要人为地扩大,医疗服务的需求也在例外的百分之一之列。医改方案如果真的可以从常识出发,专家们用脚趾都可以想出来,其最关键的一着棋就是要扩大医疗服务的供应。

    想到扩大供应之后怎么办?几乎所有的人接下来都想到了资金投入,部里想到了分配权,局里想到了划拨权,医院想到了花钱权。这就是现有方案讨论来讨论去的“补贴供方还是补贴需方”。大家都是站在公立医院这盘经营了六十年的蛋糕上,用医改的大文章来浇自己的小块垒。几乎没有人想一想,医疗服务是为什么搞到如此紧张的田地?

    本文起首就拿律师和医生并列,并非只为发个牢骚。事实上,医生和律师之所以屡屡被相提并论,就是因为,这两者都是纯而又粹的手艺活儿,其中最关键的要素并非大楼、设备与仪器,而是专业人士的判断和操作。中国的律师行业最早认清了这个形势,在上世纪80年代末,司法行政当局就放开私人举办律师事务所,从而使律师业成为中国最为市场化的行业之一。如今的中国律师行业,既有街头小所里的维权斗士(美国所谓的street lawyer),又有为跨国公司服务的高层买办,收费标准五花八门,客户视自身情况各取所需。但身处医疗服务行业里的医生们,其制度安排下的命运就没有身处法律服务行业的律师们这么幸运了。这真是一件非常奇怪的事,因为律师行业从任何逻辑出发,都与政治相关,按说它要比医疗行业更晚“放开”才对。

    上一段不可避免地提到了“市场化”三个今天大家似乎已经避之如蛇虎的字眼,尤其在医疗服务行业,市场化甚至已经到了人人喊打的程度(当然还有教育服务行业)。这是为什么呢?其根本原因在于,当医生创办医疗服务机构、或民间投资人投资设立医疗服务机构这个真正的“市场”层面上的“行业准入”几乎接近“不准入”的状态之下,公立医院的操刀者们利用市场上巨大的供求差距,把“市场化”内化为医药加价、床位加价、红包加码的代名词。似乎市场化就意味着医院放弃社会责任、科室承包搞创收。大学教育也是一样的情形。这么多年来,以市场化之名所做的这些鸡鸣狗盗之事,不但伤害了老百姓,也伤害了市场的名声。

    需要强调的是,市场化并不仅仅意味着挂号费、手术费、床位费、药价等费用标准由医院自定,同样,政府收紧医院的上述定价权也并不意味着“去市场化”,因为这些收费细目的灵活度,并不是宏观意义上的市场化。真正的市场化是行业的自由准入——只要你有资金并且能聘到足够多、足够能干的拥有行医执照的医生,你就能办一个三甲医院出来。

    实际上,就本人所了解的有限信息,医院这个行业,即便是在政府最严格的价格管制之下,以目前的收费标准而言,其都是一个非常值得私人资本投资的行业。那么,在政府似乎已经出台了许多私人资本甚至外资进入医疗服务市场的法规、政策的背景之下,为什么大型综合性私人医院没有产生?这是一个非常耐人寻味的话题。我认为,医改方案应该最少有二分之一的篇幅来向公众报告这个现象里面包含的真实原因。本人不揣冒昧,在这里试着列举一二,以达抛砖引玉之效。

    首先,是“营利性”和“非营利性”方面的思想误区

    在各种官方规则或官员言论中,无不显露官方对民营医疗机构的非营利性憧憬。而民间投资人创办医院之时,也纷纷以搞定“非营利性”牌照为目标,方好落实进医保体系等等实惠。然则,何为非营利性,这一问题的本质却被有意或无知地忽略了。其实,一个机构是否属于营利性,并不是说它本身对外提供服务、收取报酬时是否在成本基础之外还要加上利润,而是说它是不是向它的投资者分红。换言之,一家营利性的医院,和一家非营利性的医院,其在收费标准上可以是一模一样,甚至于如果管理效率足够高,营利性的医院可能比非营利性的医院提供相对较优惠的收费标准。在向客户提供服务收取费用这一点上,二者本身没有任何区别。它们的区别仅在于若经营有所盈余,营利性的机构有可能向它的投资人分配红利,而非营利性的机构则应全部留存做发展资金之用。

    也就是说,所谓营利与否,纯系指从出资人立场出发而言。微软公司是营利性商业组织,它赚了钱要计入股东权益或向股东分配红利,而梅琳达·盖茨基金则是非营利机构,它在投资股票过程中赚了钱,只是增加了做善事的能力,盖茨夫妇或巴菲特这样的出资人对基金赚到的钱是没有财产权主张的。

    基于上述,明眼人想必已经看出,如果政府鼓励民间资本进入“医疗产业”,就根本不应该明示或暗示这些民办医疗企业应成为非营利性医疗机构——那么做几乎是逼着投资者把商业投资玩成捐款。民办医疗企业只要得到公正对待,完全可以在现行医疗收费管理体系下为股东们赚得盆满钵满,彻底打破公立医院“亏损经营”的神话或说鬼话。而在对待客户的医疗服务感受方面,正因为有了股东要光明正大赚钱的硬约束,为了客户市场的竞争,这些医疗企业从业人员的服务态度、软硬件设施环境也没有理由比在神州大地处处开花的洗脚城差上一点半点。

    那么,非营利性医院该由谁去举办呢?首先当然是政府;其次是发了大财的富商;在海外则还有教会组织等等。除了政府举办医院是以纳税人缴纳的公共资金提供公共服务产品之外,富商及教会举办非营利性医院本身是一种慈善行动,是一种捐献性质,根本谈不上是“投资兴办医院”。以这种方式举办的医院,其赚了钱后只能用于医院本身的发展而不会以任何方式向出资者分红。

    目前,政府以“进医保网点”作诱饵,使私人资本举办的医院大打非营利牌,实际上,无利不起早,这些医院既然是投资人办了赚钱用的,那么它肯定要使投资人获得投资收益。既然不能光明正大的拿红利,他们就设计了进药环节的差价、以及用“医院管理公司”名义进行第三方管理从而把医院经营中的奶油部分以管理费的方式拿走。其实质与营利性医院一样,但其过程之曲折灰色,足令诚信者不齿、胆怯者不为。

    写到这里,联想到讨论中的医改方案制订者之一的某教授在以公款周游列国之后,发表宏论称,在世界各主要国家,大大小小的医院中大多数都是非营利性的,所以,坚持医院的非营利性质,是医改不可违背的大方向(大意如此)。此人忽略了一个最基本的事实:其所前往的那些“主要国家”,遍地都是教会组织,而教会组织作为这些国家最大规模的募捐主体,其足以出资举办各种规模的非营利性医院。这与中国国情是完全不同的。在中国当下,一边是嗷嗷待救的病人,一边是拿着资金无处可投的民间投资人;一边是大学及研究生毕业找不到工作的医科学生,一边是苦苦等候床位的住院病人。大家可以看出,所谓体制,在各种市场供需双方之间插入的这一杠子,使社会承受了多么痛苦的代价。在这种国情下,以西方发达国家的非营利医院比例来说事,甚至开发出一个法律及政策上均不存在的词汇“公益性”来忽悠领导,这要是放在古代,几乎可以办一桩欺君之罪了。

    所以说,营利性、非营利性,论者大言炎炎,却无人想到这两种性质的医院在提供医疗服务方面并无区别,就象在股票市场上奋力博杀的共同基金与慈善基金一样,两种医院完全可以平等地参与市场,向病人提供同样的医疗服务,最终通过市场竞争,改进病人的福利、天下的福祉。

    其次,是医院的登记问题


    多年来,公立医院本身作为一种“单位”,其本身大多既无事业单位登记、亦无企业登记,全凭卫生部门的一纸“医疗机构执业许可证”蒙事。在这种背景下,私人资本进入医院,在全国各地就出现了各种有关商业主体登记的怪象和问题。有些地方,工商行政管理机关同意将这种医疗机构登记为企业;另一些地方,工商局则觉得这种机构和自己无关,要求它们去向卫生局登记,而卫生局不提供这种服务;在其他一些地方,由于民营医院急于穿上非营利机构的外衣(外衣上戳几个洞就不得而知了),这门生意就由民政局来承揽下来,将其登记为“非企业法人”。

    如果有人在民营医院领域做过什么事,他肯定会清楚,一个民营医院可能会持有各种登记证照,一种是拿营业执照的,一种是拿非企业法人登记证的,还有一种是什么登记也没有,拿着一纸医疗机构执业许可证就开业了,反正到银行开户什么的,这几种证都能用。混乱的登记状况使得民营医院的产权关系不确定且难以流转,从而影响到资金融通、做大做强。

    以上就是民营资本在准备进入医疗服务市场之时,面对的一地政策鸡毛。至于卫生部门在颁发医师执照等方面对私人医院从业人员的歧视,尚不在这些问题的级别之列。在上位者,如果对上述高级别市场准入问题不管不顾,只热衷于研究谁补贴、补贴谁,把个医改方案写得如同天书,又如夹带私货的空洞社论,那么到头来这番雷声震天的医改,恐怕仍然不免是小孩子过家家,把公共资金从我的口袋挪到你的口袋,它解决不了北京三甲医院的排队问题,空气污浊问题,和病人及其家属、也就是全体国民满腹怨愤之上的社会压力。
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律师和医生,好象是全世界范围内最令 人艳羡的服务业者。只是,这个“全世界”里,惟独不包括中国。

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参与医改计划制定的人中,有临床医学工作背景的人几乎没有。管理、金融、法律、政府人士为多,但医疗本身就是特殊商品,经济规律是否适用都是个问题。

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三年了,这篇常识性的文章如同刘国恩,朱恒鹏老师们无奈的呼喊一样,被主政医改者遗弃。三年了,北京三甲医院还是那样的拥挤,医生还是那样的从药品处方中收益…用常识去医改,没有那么难。

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医改还应该让医生放心大胆的去施治,应对医生权益加大保障力度,不应该除了医疗事故医闹来了倒霉的是医生。

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我总觉得北京三甲医院的问题,就像北京堵车一样,不是单一行业改革能解决的。如果说看小病,儿科,论方便快捷便宜,北京还不如乡镇卫生院。

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参与医改计划制定的人中,有临床医学工作背景的人几乎没有。管理、金融、法律、政府人士为多,但医疗本身就是特殊商品,经济规律是否适用都是个问题。

本文来自: HC3i中国数字医疗论坛(http://bbs.hc3i.cn/) 详细:http://bbs.hc3i.cn/thread-105428-1.html

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制定规则的人恰恰就是不遵守规则的人。呵呵
TLP

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值得{:3_41:}关注哈
自我就是自我

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外行人指挥内行人,很蛋疼的!
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说的好!

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heh  律师和医生  很好的两个比较的对象
你号

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