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[实施案例] 雾里看花捉妖记

本帖最后由 太原长城yy 于 2018-8-19 16:18 编辑

结核(即结核病)是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染病。一个很古老的疾病,至今已*****几千年的历史。考古学家从新石器时代人类的骨化石和埃及四千五百年前的木乃伊上就*****现了脊柱结核。
      我国最早的医书《皇帝内经•素问》上就*****类似肺结核的记载。历史上它曾在全世界广泛流行。自上世纪五十年代以来,不断*****现了新的*****效抗结核药物,使流行得到了控制。
     由于近年对结核病的忽视,人口增长及流动性增加,使结核病又呈上升趋势。我科收治两例结核病人,均在术前误诊。通过病历回顾,提高对结核病的认识。
     病例一:李XX 男 9岁。主因右下肢间断性跛行、疼痛六年,加重两周入院。六年前无明显诱因出现右膝关节疼痛,活动后加重,休息后可缓解,无*****热、盗汗、咳嗽,拍膝关节、髋关节X光片未见异常,在北京某大医院就诊建议观察。后间断出现右髋关节疼痛、跛行,省内某大医院就诊,拍右髋关节X光片及MRI检查,血常规白细胞偏高,血沉快,给予抗炎治疗,疼痛好转。两周前右髋关节疼痛加重,不能行走入院。既往史无特殊,家中及周围无结核病患者,生后按时预防接种疫苗。查体:一般情况可,体温正常,心肺腹无异常。右下肢屈髋屈膝位,髋关节周围轻度肿胀,腹股沟区压痛(+),大粗隆部叩击痛(+),髋关节活动受限,Thomma´s征(+),下肢肌力Ⅴ级,感觉正常,膝跟腱反射对称,病理征(一)。X-ray示右髋关节间隙轻度变窄,关节囊肿胀,股骨头形态正常,骨骺无破坏。胸部平片未见异常,肝功能、肾功能、碱性磷酸酶正常,血尿常规正常,PPD试验阴性。诊断:右股骨头无菌性坏死。入院第三日在全麻下行右髋关节滑膜切除术。病理报告肉芽肿性炎症,建议做病原血检测。术后右髋关节疼痛消失,十三天拆线,切口愈合出院。一月后右髋关节切口处出现破溃,行两次清创手术,刮出灰白色组织,病检为慢性肉芽肿性炎症伴坏死。一般细菌培养两次均阴性。综合分析,考虑为结核病变,抗结核治疗,切口愈合。
     病例二:刘XX 男 11岁。主因左腕部疼痛1月,加重一周入院。1月前无明显诱因出现左腕部疼痛,局部无红肿,当地医院拍片左腕部未见异常,白细胞升高,CPR轻度升高,未做特殊处理。一周前因腕部疼痛加重就诊儿童医院,拍X片示左桡骨远端可见类圆形低密度区,周围软组织略肿胀,CT及MRI示左桡骨远端干骺端内侧可见良性占位。门诊以骨囊肿收入。既往史无特殊,家中及周围无结核病患者,生后按时预防接种疫苗。查体:一般情况好,体温正常,心肺腹无异常。左腕背桡侧梭形肿胀,局部皮温正常,压痛(+),腕关节活动度轻度受限。胸部平片未见异常。结核抗体蛋白芯片检测阴性。肝肾功能正常,碱性磷酸酶轻度升高,血沉略快,血常规、尿常规正常。CPR正常。入院第四日在全麻下行左桡骨骨囊肿刮除术。病理报告刮出软组织内*****大量嗜酸性粒细胞弥漫浸润,淋巴组织增生,考虑慢性骨髓炎。综合分析为结核病变,术后给予抗结核治疗,切口愈合良好。
     骨与关节结核是结核杆菌侵入骨或关节面形成的肺外继*****性感染,主要因素为外伤、营养不良、抵抗力下降。长骨结核以骨骺与干骺端最为多见,好*****育股骨上端、尺骨近端及桡骨远端。表现为局部肿胀,热感不明显。骨质破坏灶常横跨骺线。多见于儿童和亲少年。X光片可见单个或多个类圆形骨质破坏区,长径与骨干纵轴一致,边缘清晰,可呈囊状膨胀性破坏,引起骨膜增生。滑膜结核早期为渗出性病变,滑膜充血肿胀,表面*****纤维素性渗出。MRI可全面显示关节腔积液、滑膜肿胀、关节周围肿胀、软骨及软骨下骨破坏。病理学检查见到典型结核结节和结核性肉芽肿,及通过抗酸染色或其它细菌学检查证据证明为结核菌感染是确诊的依据。我国多年来广泛开展******介苗接种等因素影响了结核菌素试验结果的判断,是导致结核病尤其是儿童结核病误诊率较高的原因之一。因此结核菌素试验已不能单独作为诊断结核病的方法。
      WHO于2011年提出早期应用“XPert—MTB/RIF”技术可早期诊断骨关节结核。测定患者血清中的抗结核抗体(TB-Ab)和特异性结核循环免疫复合物(CIC),可为骨关节结核临床诊断的快速辅助诊断方法。迄今放射线照片仍然是诊断骨关节结核首先的常规影像学检测手段,但约半数甚至更多骨关节结核患者胸部平片查不到结核的原*****病灶。
     病例一的经验教训:
    1、术前胸片正常,PPT试验阴性,X光片未见骨骺破坏,排除了结核病的可能。
    2、忽略了髋关节活动明显受限,髋关节周围肿胀为炎性病变的特征。
    3、病理检查虽未见到结核结节,但慢性肉芽肿性炎症已提示结核感染。病灶内刮出的灰白色组织,为结核纤维素性渗出。结核病*****渗出、变性、增值三种基本病变。
      病例二的经验教训:
     1、术前胸片正常,结核抗体蛋白芯片检测阴性(特异性差),排除了结核。
     2、忽略了软组织肿胀、疼痛、局部皮温不高,“寒性脓肿”为结核特征。
     3、术前X光片桡骨尺侧*****骨膜增生现象未引起重视。
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2018-8-19 16:11

    案例一
  
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   案例二
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